VASKULARNI PRILAZI

Vaskularni prilazi (pristupi) za hemodijalizu

 Ako idete na dijalizu ili je to vaša bliža budućnost ono što  treba da znate je:

-  koji je  vaskularni pristup će kod Vas omogućiti najkvalitetniju moguću dijalizu
-  prednosti i mane različitih pristupa
-  zašto je  maksimalna iskorišćenost vaskularnog pristupa jako bitna za hemodijalizu
-  kako negovati vaskularni pristup
-  kako ga održati da što duže služi nameni
 

Šta je vaskularni prilaz za hemodijalizu?

To je mesto sa koga krv izlazi iz tela i pročišćena se vraća u telo. Pre nego što se otpočne sa tretmanom hemodijalize neophodno je da hirurg napravi vaskularni pristup kroz koji bi se dolazilo do krvi za hemodijalizu. Pristup omogućava da krv iz tela putuje kroz mekane cevčice do aparata za dijalizu gde se prečišćava prolazeći kroz specijalni filter - dijalizator.

U upotrebi su tri vrste vaskularnih pristupa za hemodijalizu: fistula, graft i kateter. Doktor će Vas upoznati sa prednostima i manama svakog od njih i na vreme uputi na hirurga koji postavlja pristupe (bar šest meseci pre početka tretmana hemodijalizom da bi fistula mogla da se “razvije”). Hirurg će pregledati vaše vene, porazgovarati sa vama i predložiti vam najbolje rešenje. U trenutku kada Vas doktor obavesti da se približava vreme za tretman hemodijalizom neophodno je da zaštitite ruku u kojoj će biti postavljen pristup. Nemojte dozvoliti da se krv vadi iz ruke na kojoj će se raditi fistula ili da se  postavlja manžetna za merenje pritiska na ovu ruku   (da bi se zaštitili svi krvni sudovi na toj ruci).

FISTULA

Fistula (AV fistula) je najbolje, a samim tim i najčešće rešenje za hemodijalizu. Radi se na podlaktici ili nadlaktici ruke za koju je procenjeno da se postavi. Preporučuje se jer ima najduži vek trajanja i  minimalan rizik od infekcija i zapušavanja. Fistulu bi trebalo uraditi nekoliko meseci pre početka tretmana hemodijalizom zato što je potrebno vreme da ojačaju zidovi novog krvnog suda (da bi mogli da podnesu proboje iglama svakog drugog dana i jak protok krvi).

Fistula se radi manjim hirurškim zahvatom. Ona se nastaje spajanjem vene i najbliže arterije na ruci.  Na taj način se pravi veliki krvni sud kroz koji krv brže i jače struji čime se ojačavaju zidovi tog krvnog suda. Unutrašnji deo zgloba ili lakta su idealna mesta za fistulu i ona bi trebala da traje dokle god se postoji potreba za dijalizom (i više godina). Pre upotrebe fistuli je obično neophodno najmanje šest nedelja da očvrsne i “sazri”.

Svakodnevna nega fistule svodi se na redovno održavanje higijene (perite je sapunom i vodom), izbegavanje skidanja krasti i češanja jer može doći do infekcije (ugrožava kvalitet dijalize).

Prednosti fistule:

-  duži vek upotrebe
-  minimalan rizik od  infekcija
-  omogućava odličan protok krvi, a samim tim i kvalitetniju dijalizu
-  možete je kvasiti kada se izvade konci i počne se koristiti  

 Mane fistule:

-  treba joj vremena da se razvije (najmanje šest nedelja pre upotrebe);
   (kada hitno treba otpočeti sa hemodijalizom nemoguće je ispoštovati ovo vreme, pa se pribegava ugradnji katetera);
-  neophodan je ubod iglama da bi se krv iz nje transportovala do aparata za dijalizu – u početku je bolno, ali postoje kreme koje se utrljaju u fistula pre uboda i koje učine da to mesto utrne i ubod ne bude bolan;
-  posle duže upotrebe fistula se “proširi” i nastaje takozvana aneurizma. Koža se na mestu uboda može toliko stanjiti da je nemoguće zaustaviti krvarenje. Kao preventiva  menja se mesto uboda.
 
Negovanje fistule nakon operacije

-  Održavajte je suvom dok ne zaraste tj. dok hirurg ne izvadi konce –  u proseku nedelju dana.
-  pazite da ne prokrvari
-  stavljajte na nju obloge (najbolje od mešavine mlake vode i alkohola ili od fiziološkog rastvora)  
-  uzimajte sve lekove koji su Vam prepisani
-  štedite tu ruku
-  držite je ravno iznad nivoa srca dok rana ne zaraste
-  pitajte lekara kada možete da počnete da radite vežbe kao što su stiskanje gumene lopte i slične vežbe da  fistula što pre ojača
-  doktor treba da proverava da li  se fistula pravilno razvija
 
Obratite se lekaru ako:

-  primetite crvenilo, bol, otok, ili osečaj toplote na mestu pristupa
-  imate kratak dah
-  imate simptome kao kod gipa
-  imate povišenu temperature

GRAFT

Graft je drugi izbor za vaskularni pristup kada vene nisu dovoljno pogodne za izradu fistule. Za postavljanje grafta takođe je neophodna manja hirurška intervencija prilikom koje se izmedju vene i arterije postavlja silikonska cevčica. Graft se obično postavlja na unutrašnjem delu lakta ili iznad njega. Ponekad se graft postavlja na nozi ili na grudnom košu. Graft je neophodno postaviti najmanje dve nedelje pre početka sa tretmanom hemodijalize.

 Prednosti grafta:

- može se koristiti posle dve nedelje
- pruža odličan protok
- možete se normalno kvasiti kada zaraste

Mane grafta:

- vek trajanja manji nego kod fistule
- podložniji infekcijama od fistule
- u slučaju zapušavanja može biti neophodna hiruška intervencija
- neophodan je ubod iglama da bi se povezali sa aparatom za dijalizu

Negovanje grafta nakon postavljanja:

-  održavajte ga suvim dok koža ne zaraste i konci ne otpadnu
-  pazite da ne prokrvari
-  uzimajte sve lekove koji su Vam prepisani
-  štedite ruku
-  držite ruku ravno iznad nivoa srca dok rana zarasta


Obratite se lekaru ako:

-  primetite crvenilo, bol, otok, ili osečaj toplote na mestu pristupa
-  imate kratak dah
-  imate simptome kao kod gipa
-  imate povišenu temperaturu

KATETER

Kateter  se  upotrebljava kao privremeni pristup, kada  treba hitno otpočeti sa hemodijalizom, a pacijent nema drugi vaskularni pristup (fistulu ili graft). Preporuka je da se koristi jako kratko (do 5 dana kod ležećih bolesnika) jer je opasnost od infekcije velika. Postavljaju se  direktno u velike vene ( u femoralnu, jugularnu ili subklavija venu), u predelu vrata, gornjrg dela grudi ili prepone. Kateter je rešenje kada nema druge mogućnosti za izvođenje hemodijalize. Napravljen je od dugačke, mekane silikonske cevčice, koja se pri vrhu račva u dva dela: jedan kroz koji izlazi, a drugi kroz koji vraća prečišćenu krv nazad.

Kod katetera je češća pojava zapušavanja i infekcija nego kod fistula i grafta, često nemaju ni dovoljan protok za kvalitetnu dijalizu.

 Prednosti katetera:

-  može se koristiti odmah nakon plasiranja
-  nisu potrebne igle da bi se povezali na  aparat za hemodijalizu

 Mane katetera:

-  komplikacije koje mogu nastati tokom postavljanja i upotrebe su ogromne jer je otvoren pristup bakterijama i virusima  
-  nema dovoljan protok za dijalizu
-  češća je pojava ugrušaka unutar katetera koji onemogućavaju dovoljan protok krvi za kvalitetnu
   hemodijalizu
-  ne sme se kvasiti, pa se mora zaštititi prilikom tuširanja
-  može izazvati sužavanje krvnih sudova

Negovanje katetera nakon postavljanja:

-  kada se rukuje sa kateterom treba koristiti kapu, masku za lice i rukavice da bi se pojava   
   infekcije svela na minimum
-  održavajte ga suvim dok koža oko njega ne zaraste, a kasnije se tuširajte sa zaštitom
-  pazite da se ne izvuče ili iščupa
-  uzimajte sve lekove koji su Vam prepisani
-  odmarajte

Obratite se lekaru ako:

-  primetite crvenilo, bol, otok, ili osećaj toplote na mestu pristupa
-  imate kratak dah
-  imate simptome kao kod gipa
-  imate povišenu temperature

Šta se dešava kada pristup nije upotrebljiv?

Kada  pristup ne radi kako treba nužno je  obezbediti minimum protoka da se krv koliko-toliko očisti od nagomilanog otrova. Prvi korak je venska stimulacija vaskularnog pristupa. Ako rezultati izostanu, u saradnji sa hirurgom se radi “ popravka” vaskularnog pristupa: revizija fistule (čišćenje postojeće ili izrada nove), nameštanje  ili promena katetera i grafta.Ako fistula ili graft nepovratno prestanu sa radom radi se nova fistula ili se ugrađuje novi graft, as kao privremeno rešenje se stavlja kateter.

Tim koji vodi dijalizu bi trebalo da proverava vaskularni pristup bar jednom mesečno: kontrolisanje protoka kroz pristup, merenjem pritiska  ili ultrazvukom.


Svakodnevna nega vaskularnog pristupa

Prevencija infekcije:

- obavestite se od medicinskog osoblja na dijalizi  kako da sprečite infekciju i da održite pristup što duže upotrebljivim
- neka koža oko vaskularnog pristupa bude uvek čista - perite ga sapunom i vodom
- nemojte češati kožu oko pristupa jer su nokti izvor infekcije
- medicinska sestra će pre plasiranja igle prvo denzifikovati pristup, pa ga nemojte dirati  nakon dezinfekcije
- tehničar ili sestra bi trebalo da nose zaštitnu masku, kapu i rukavice za jednokratnu upotrebu prilikom rada na pristupu
- izbegavajte  kašljanje i kijanje u pravcu fistule za vreme dijalize
- uvek koristite sterilne rukavice i tupfere kada  se igle izvuku i pritisnite uvek na mestu uboda ili ispod nikad iznad mesta uboda.
- odmah obavestite doktora I medicinsko osoblje na dijalizi ako primetite da je mesto gde je pristup otečeno, crveno, bolno, toplo, jer to mogu biti znaci infekcije.

Zaštita  fistule ili grafta

- ne dozvolite da Vam mere pritisak na ruci gde je pristup
- kada niste na dijalizi nemojte dozvoliti da Vam vade krv iz ruke na kojoj je pristup
- kada uočite da su vibracije drugačije ili da nisu prisutne odmah obavestite lekara jer to može da znači da pristup ne funkcioniše
- tražite od osoblja na dijalizi da nameste igle i linije tako da Vam bude što ugodnije tokom dijalize. Mogu se menjati mesta uboda prilikom svake dijalize ili se može koristiti isto mesto uboda što zna biti manje bolno.

Svakodnevna nega  katetera

- sprečite infekciju: pitajte osoblje na dijalizi kako da sprečite infekciju i da održavate kateter da bi što duže trajao
- obezbedite kateteru  suvu i čistu oblogu tokom i posle dijalize i postarajte se da  sestra proveri da li ima znakova infekcije
- nosite hirušku masku prilikom svakog povezivanja ili isključivanja sa dijalize
- tehničar ili sestra bi trebalo da nose zaštitnu masku, kapu i rukavice za jednokratnu upotrebu prilikom rada na kateteru
- koristite zaštitu prilikom svakog tuširanja da bi katetar ostao suv. Pitajte osoblje da vas uputi kako da održavate i menjate zaštitu katetera
- imajte sterilne tupfere i zaštite za katetar u rezervi, kod kuće, za slučaj da ih je neophodno zameniti

Problemi sa vaskularnim pristupima i kako ih rešavati

Ponekad se dešava da iako vodite računa o vaskularnom pristupu mogu da se pojave problemi u njegovom funkcionisanju. U slučaju pojave infekcije lekar će prepisati odgovarajuće antibiotike. Ako dođe do pojave tromba ( pristup se zapuši pa se ne može dobiti odgovarajući protok krvi) lekovi se  daju venski, tokom dijalize ili se mora raditi revizija (popravka) vaskularnog pristupa (tj hirurškim putem se moraju otkloniti priraslice u krvnom sudu). Dijaliza neće moći da se obavlja u obimu koji je propisan. Medicinsko osoblje na dijalizi će uočiti problem, ali je neophodno da i Vi obratite pažnju na znake upozorenja i što pre im ukažete na problem kako bi se  reagovalo na vreme.

Znaci upozorenja da pristup ne funkcioniše dobro

U sledećim slučajevima odmah se javite Vašem lekaru ili centru za dijalizu.
Znakovi infekcije - crvenilo, otoci, bol, temperatura na mestu pristupa, groznica, jeza ili svrab
Znakovi zapušenosti ili slabog protoka - odsustvo ili promena vibracije na mestu fistule ili grafta
Oticanje ruke, niska temperatura oko pristupa, promene u laboratorijskim nalazima.

Znaci krvarenja iz  pristupa

Produženo krvarenje nakon isključivanja sa dijalize - Kada se pojavi krvarenje iz fistule ili grafta pritisnite blago sa sterilnim tupferom, ukoliko potraje duže od 20 min odmah obavestite svoj dijalizni centar.
Bilo kakvo krvarenje iz katetera - Kada se javi krvarenje iz katetera odmah se javite dijaliznim centru ili idite do najbliže bolnice.

Smanjena cirkulacija u ruci gde je pristup - osećaj utrnulosti, žmarci, hladnoća i nemoć u ruci, bol i modrina u prstima.Odmah pozovite dijalizni centar jer se mora odmah tretirati kako ne bi došlo do oštećenja nerava u ruci gde je pristup.
 
Ono što uvek treba da  imate na umu je:

Bez dobrog vaskularnog priostupa nema dobre dijalize. Čuvajući vaskularni pristup doprinosite da dijalize budu kvalitetne a Vi se osećate dobro.

Ukoliko Vaš pristup ne radi dobro kvalitet Vaše dijalize je lošiji samim tim i Vaše sveopšte stanje i život na dijalizi je kraći

Fistula je najbezbedniji i najkvalitetniji vaskularni pristup, ukoliko ste već na dijalizi, a nemate fistula posavetujte se sa lekarom o ovoj mogućnosti.

Postarajte se da vaš dijalizni tim proverava često vaš vaskularni pristup.

Zabranjeno je meriti pritisak ili vaditi krv iz ruke gde je pristup.Tu ruku ne treba stezati jer se može povrediti fistula

Pitajte svoj dijalizni tim kako da vodite brigu o pristupu i kako da sprečite infekciju.

Za sve nedoumice i sva pitanja obratite se vašem dijaliznom timu – doktoru koji vodi dijalizu i medicinskom osoblju koji kontrolišu da dijaliza protekne u najboljem mogućem redu - jer oni su tu zbog Vas.